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病历采集怎么写（病历采集怎么写的）

发布时间：2023-06-14 08:42:53 稿源：创意岭阅读： 118

大家好！今天让创意岭的小编来大家介绍下关于病历采集怎么写的问题，以下是小编对此问题的归纳整理，让我们一起来看看吧。

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本文目录:

请问:男33岁从高处坠下,胸痛伴呼吸困难4小时急诊入院的病史采集如何写?
病史应该怎么写啊？
病史采集怎么写
执业医师考试病史采集该怎么写

病历采集怎么写（病历采集怎么写的）

请问:男33岁从高处坠下,胸痛伴呼吸困难4小时急诊入院的病史采集如何写?

病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）受伤机制：坠下高度，体位，撞击部位，落地姿势
（2）胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
（3）呼吸困难的严重程度，加重与缓解的因素
（4)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀，有无发热、心悸、大汗，有无下肢疼痛、水肿
2.诊疗经过
（1）是否到医院看过，做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史，有无心脏病史，烟酒嗜好

病史应该怎么写啊？

病史采集的内容有：

（一）现病史?

根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：

（1）发病可能的病因和诱因。

（2）根据主诉症状进行纵向询问。?

（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。

（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，

诊疗经过?

（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。?

（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？?

（二）相关病史?

有无药物过敏史。?

与该病相关的其他病史 ?包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。

病史采集怎么写

我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态
（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问

病历采集怎么写（病历采集怎么写的）

执业医师考试病史采集该怎么写

你好，医师实践技能考试病史采集答题公式如下：
一、现病史(10分)
1.根据主诉级相关鉴别询问——8分
(1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分
(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色医|学教育网搜集整理、部位、量、时间)——3分
(3)伴随症状(其他23种症状)——2分
(4)全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
2.诊疗经过——2分
(1)是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分
(2)治疗用药情况，疗效如何？——1分
二、既往史(3分)
(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分
(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分，另：考官印象分——2分
病史采集答题注意事项：
1.答题时间紧张，合理分配时间。
2.严格按照格式答题：标题、序号、竖排。
3.字迹工整。
4.诊断不纳入评分，但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，是否考官会扣印象分。
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您好，谢谢，请采纳等！

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