asa麻醉病情评估分级（麻醉评估asa分级标准）

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本文目录:

• 1、手术医师技术评估制度

• 2、手术麻醉的风险究竟有多大

• 3、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常典型病例分析

• 4、麻醉风险这么大，手术还要不要做？专家跟你说手术麻醉的风险

一、手术医师技术评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二、手术麻醉的风险究竟有多大

麻醉的出现与发展，使外科手术技术不断进步。如今，绝大部分手术离不开麻醉的协助。因此，几乎每台手术前，患者首先要签署一份麻醉知情同意书。可麻醉同意书上密密麻麻地罗列出来的各种可能发生的意外和并发症，以及末了还要缀上一句：“其他各种不可预知风险”，都能令患者握着签字笔的手颤抖不已，同时内心充满疑惑：“手术麻醉的风险究竟有多大？”

一件事成功与否，离不开天时、地利、人和三要素；一台手术麻醉的成功也离不开三要素——手术、患者、麻醉。我们就从这三个方面详细说一下手术麻醉的风险。

1.手术。 我们都知道手术有大有小，不同大小的手术带来的风险大小自然也不同。需要注意的是，手术大小是医生们根据对身体损伤大小、手术部位、出血多少等多方面因素综合评价出来的，而不是患者想当然的个人认为。比如，同样是血管瘤（一种良性肿瘤）切除手术，黄豆大小的血管瘤和篮球大小的血管瘤切除所带来的创伤大小、出血多少自然不同；即使是同样大小的血管瘤切除，长在皮肤上和长在肝脏或脑袋里所带来的手术风险自然各不相同。而麻醉中的很多风险有时是与手术伴行的，比如手术引起大出血，使患者心、脑、肾等器官缺血，加大了麻醉中心脏、脑部缺血性损害及肾功能衰竭的风险。因此，手术有时可以决定麻醉风险的大小。

2.患者。 不同患者的身体素质决定了即使面对相同的手术，每个人的手术麻醉风险也可以各不相同。麻醉医生通常使用美国麻醉医师协会制订的分级标准（ASA分级）评估患者手术麻醉的危险性，见下表：

通俗来讲，身体 健康 ，一口气爬四五层楼不费劲的人，相同手术麻醉风险就小很多；身体较差，只能简单进行日常生活的患者，手术麻醉发生并发症的可能性较大；如果身体弱到穿衣吃饭这种日常生活都无法独立完成，那么手术麻醉风险极大，甚至死亡率也很高；而对于濒死的患者，手术已是孤注一掷，医生为了一线生机放手一搏。通过ASA分级，麻醉医生可以大致评估出患者手术麻醉的风险大小，但麻醉医生还需要从患者的多个方面综合考虑，比如患者过敏史、头颈活动程度、张口大小、医从性等，来综合评估手术麻醉的风险。

3.麻醉。 大致来讲，依据麻醉的范围大小，麻醉方式有三种：局部麻醉（又称浅表浸润阻滞），区域阻滞麻醉和全身麻醉。同样患者、相同手术，麻醉方式的不同选择也会带来不同的手术麻醉风险大小。举个例子：80岁的张奶奶平日身体 健康 ，日行万步，下雨天不慎摔伤导致股骨颈骨折准备手术治疗。淋雨受凉加上受伤导致无法翻身、咳痰，张奶奶手术前患上了肺炎。此时如果选择全身麻醉进行手术，那么张奶奶围手术期肺炎很有可能会加重，呼吸功能可能会进一步恶化；但如果选择椎管内麻醉，术中只让张奶奶腰部以下部分没有感觉，使张奶奶手术中仍然可以自由呼吸且不受麻醉影响，张奶奶的呼吸功能不会进一步恶化，而且术后张奶奶可以很快翻身、坐起甚至下地，有利于排痰，加速肺炎好转。由此可见，选择合适的麻醉方式可以减少甚至避免手术麻醉的风险。

手术麻醉是一种有创性操作，必然存在着各种风险，但求医问药时也不可因噎废食，耽误疾病的诊治。生活中我们每天也面临着各种未知的天灾人祸，可我们的生活依然继续，没有停滞不前。同样，面对无法避免的手术麻醉时，身为患者的我们需要积极配合每一位替我们诊治的医生，由他们专业的评估手术麻醉风险大小，制定最合适的手术麻醉方案，患者与医生共同携手，勇敢地战胜病魔！

三、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常典型病例分析

近些年，随着超声可视化技术的加速发展。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术，正逐步应用于临床。并且，在很多疑难病例中体现出明显的优势。然而，由于多种原因，在超声引导下发生严重并发症并非少见。

本期，我们分享两例典型病例分享给大家：

病例1：

患者，女性，35岁，55kg，因“右胫腓骨骨折”入院。术前心电图、血常规、生化检查及凝血功能均正常。拟在B超引导下右侧腰丛加右坐骨神经阻滞下行右胫腓骨骨折切开复位加内固定术。入室后建立静脉通道，经鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压、SpO2，血压100/65mmHg，心率82次/分，SpO2 99%。

患者取左侧卧位，采用纵截面扫描，探头与脊柱平行，探头中间线落于髂脊最高点连线上，自脊柱中线向体侧扫描，直到L3-4和L4-5椎体横突及下方的腰大肌清晰显像。针尖紧靠探头进针，以“out-of-the-plane”法在超声引导下穿刺针穿过L3-4横突间隙到达腰大肌后2/3区域，回抽无血、脑脊液后，注射生理盐水。见腰大肌间隙扩开，判断针尖位置正确，缓慢注入0.375%罗哌卡因30ml。

拔针时发现患者说话无力，但意识清楚，立即取平卧位，面罩给氧，测试麻醉平面T2以下痛觉消失，血压降至80/50mmHg，考虑全脊髓麻醉，立即给予去氧肾上腺素及快速补液，

面罩控制呼吸，约5分钟后患者意识消失，插入喉罩，机械通气，并行桡动脉穿刺，间断推注去氧肾上腺素维持血压在110/60mmHg左右。

之后进行手术，手术90分钟后患者自主呼吸恢复，保留自主呼吸至术毕，手术持续2小时，术毕麻醉平面达T8水平。术中输入胶体1000ml，晶体1750ml，血压维持在110/55mmHg以上，术后1小时麻醉平面达T10，拔除喉罩。

术后2小时麻醉平面达T12水平，送回病房。术后8小时患者双下肢运动恢复，术后12天随访，患者痊愈出院。

分析讨论：腰丛加坐骨神经阻滞应用于髋关节以下手术，因麻醉效果显著、对患者血流动力学影响轻微、术后无须禁饮、无术后尿潴留而深受欢迎。腰丛神经阻滞以往的定位方法主要有体表标志和神经刺激仪法，但有误入椎管内引起全脊髓麻醉的严重并发症。

目前超声引导的神经阻滞技术，麻醉医师能在可视下操作，通过直接观察局麻药的扩散，及时调整穿刺针的位置，发生并发症的机会小。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术，正处于起步学习阶段，经验不足，而本例患者正是在超声引导下发生严重并发症，因而在临床操作我们仍需高度重视各种并发症。

超声引导腰从神经穿刺进针路径主要有长轴平面外技术及短轴平面内技术，前者由于图像容易辨认（两横突间），适用于初学者，但缺点是不能清晰显示进针路径及针尖位置，因此常需反复调整针尖才能达到理想位置。后者可看到整个进针路径，可控度高，但对超声分辨率要求高，需要操作者掌握不同脊柱横截面的超声图像特征，图像定位时间长，适用于一定操作经验的医师。

本例操作也是考虑腰丛神经位置较深，显示难度较大不易辨认故采用平面外技术，此时我们B超可能只是对目标靶点可视，而整个进针路径则有相对处于“盲穿”风险，特别位置较深的腰丛，这种风险更大，当进针点偏内时，在反复调整穿刺进针方向时，针尖极有可能刺入硬膜外腔损伤蛛网膜或神经根包膜而未被发现，后虽调整针尖位置于正常后，但由于破口较小，注药时回抽并无异常，但大剂量注入局麻醉药后，腰大肌间隙压力高，局麻药可通过破口渗入蛛网膜下隙，所以出现较典型的全脊髓麻醉。

腰丛阻滞导致的全脊髓麻醉重在预防，操作轻柔，避免进针点偏内。同时对于深部腰丛神经穿刺，进针路径应采用平面内技术，不仅可清晰显示穿刺针的进针路径及针尖位置，避免反复调整时对其他组织的不必要损伤。同时注药时反复回抽，可先注入试验量2 ~ 3ml，并观察5分钟，无异常症状后注入剩余药量，以尽量避免全脊髓麻醉的发生。同时麻醉医师必须密切观察病情变化，对麻醉过程中出现各种异常情况要及时做出正确判断，只有及时发现并积极准确救治才可在最大程度保障患者生命安全。

病例2：

腰丛神经阻滞误入硬膜外腔8例。8例患者中，下肢大隐静脉曲张3例，下肢小腿骨折5例。ASA分级：I ~ II级。应用局麻药：1%利多卡因20ml，0.5%罗哌卡因20ml。2例腰丛注入上述药品40ml，3例35ml，3例30ml。8例患者均先行坐骨神经阻滞麻醉后，再行腰丛神经阻滞麻醉。

行腰丛神经阻滞麻醉后，患者翻身平卧5~ 15分钟，患者血压及心率均有不同程度下降。其中年龄较大、术前有高血压病史者血压下降较显著。测阻滞平面，绝对平面均在T8-10，相对平面在T4-6，患者均无明显呼吸困难。给予麻黄碱后，8例患者均能保持血压、心率平稳。麻醉后40 ~ 70分钟，健侧下肢可逐渐恢复感觉和运动，术后按硬膜外阻滞麻醉处理，均无任何并发症。

分析讨论：

上述8例患者腰丛穿刺点均采用第4腰椎棘突尾侧3cm，在此点旁开5cm处为穿刺点。由于特殊解剖关系，即硬脊膜套在脊髓周围形成一长筒状硬脊膜囊，硬脊膜囊两侧伸出筒状鞘膜，分别包绕脊神经前根、后根，形成硬根膜。硬脊膜外面在前后中线处及左右两侧，或多或少地借纤维组织隔或小梁连于椎管内壁，硬膜外隙被脊神经根分为前隙、后隙，前隙窄小，后隙较大。因此，尽管腰丛穿刺点位于棘突旁5cm处，亦有可能误入硬膜外间隙。

虽然注入麻醉药量较大，并未引起脊神经广泛阻滞。分析认为，可能与硬膜外腔存在影响局麻药扩散的内容物有关，或者这些局麻药并未完全注入硬膜外腔。为避免误入硬膜外腔而引起脊神经广泛阻滞，在注入局麻药（15 ~ 20ml）后，应观察是否误入硬膜外腔。若确定误入硬膜外腔，可不再注入剩余局麻药，仍行坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞绝对禁止误入蛛网膜下隙，若注药前回抽有脑脊液，应放弃此种麻醉方法为宜。

四、麻醉风险这么大，手术还要不要做？专家跟你说手术麻醉的风险

小王生病住院准备做手术，一天，一位头戴花布帽子的医生来到他的病床前：“您好，我是您的麻醉医生，这是麻醉知情同意书，请您看一下，有什么不明白的可以问我，没有问题的话请您签字。”

好家伙，这张知情同意书上密密麻麻地写着各种风险，看得小王手都抖了，哪里还敢签字呀。他战战兢兢地问：“大夫，不打麻醉行不？”麻醉医生笑着说：“呃，除非您是关公再世。不过也别紧张，麻醉其实和手术一样存在风险，至于风险大小您听我仔细给您解释一下。”

“一件事的成功与否，离不开天时、地利、人和。一台手术麻醉的成功也离不开它的‘天时、地利、人和’——手术、患者、麻醉。我们就从这三个方面详细说一下手术麻醉的风险。”

手术风险 “三分天注定”

我们都知道手术有大有小，手术大小是医生们根据创伤大小、手术部位、出血多少等多方面因素综合评估而来，不同等级的手术带来的风险自然也不同。

比如，同样是血管瘤（一种良性肿瘤）切除手术，黄豆大小的血管瘤和篮球大小的血管瘤，切除所带来的创伤大小、出血多少自然不同。可即使是切除同样大小的血管瘤，长在体表和长在肝脏或颅内所带来的手术风险自然也不同。麻醉作为一种医疗操作，很多风险是与手术伴行的，所以一方面，手术有时可以决定麻醉风险的大小。

同时，在手术过程中，麻醉医生也需要根据监测数值和使用药物，让患者的身体的各个系统（器官）维持正常的工作，手术如果引起大出血或重要器官损伤，那么患者在麻醉中发生器官功能损害甚至危及生命的风险自然升级。如果术中出现意外，也是由麻醉医生进行抢救，所以另一方面，我们也常说——手术有大小，麻醉无大小。

患者 “打铁还需自身硬”

千人千面，不同患者的身体情况决定了即使面对相同的手术，每个人的手术麻醉风险也可能各不相同。麻醉医生通常使用美国麻醉医师协会制订的分级标准（ASA分级）评估患者手术麻醉风险的大小（见下表）。

ASA分级标准

I级

体格 健康 ，发育营养良好，各器官功能正常。

II级

除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全。

III级

并存疾病严重，体力活动受限，但尚能应对日常活动。

IV级

并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。

V级

无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

VI级

确诊为脑死亡，拟行器官移植手术。

通俗点讲，就是身体越好，麻醉风险越小。当然，麻醉医生还要从其他各方面综合评估患者。对于不同年龄的手术对象，只要是同样的疾病，外科医生在手术时基本没有区别；然而，麻醉医生在考虑麻醉方案时却有着天壤之别。

比如，八十多岁的大爷，即使是广场舞最靓的仔，麻醉风险依然比姑娘小伙子要高很多；三百多斤的肥胖患者比普通人麻醉更具难度，各种身体上的畸形为麻醉医生的各种操作带来不同困难；不配合的小儿患者通常让麻醉操作难以顺利进行；患者除了手术部位外身体还合并有其他系统疾病……这些都会给麻醉方案设计和术中麻醉维持带来挑战。

麻醉 “适合自己的就是最好的”

大致来讲，麻醉方式有两种：局部麻醉（又称局麻）和全身麻醉（又称全麻）。麻醉方式的不同也会带来不同的麻醉风险。

手术前，麻醉医生们都会根据患者情况制定最适宜的手术麻醉方式，尽力降低麻醉风险、保障手术安全。

举个例子：80岁的张奶奶平日身体 健康 ，日行万步，下雨天不慎摔伤导致大腿骨折，医生计划进行手术治疗。可张奶奶又有多年的“老慢支”，此时如果选择全身麻醉进行手术，那么张奶奶肺部情况会导致她术后呼吸功能进一步恶化。但如果选择椎管内麻醉（俗称“腰麻”），只麻醉张奶奶腰部以下部分，张奶奶手术中呼吸就和平时一样，而且术后张奶奶可以很快翻身、坐起甚至下地，也有利于排痰和身体好转。由此可见，选择合适的麻醉方式可以减少甚至避免手术麻醉的风险。

生活中，我们每天也面临着各种未知的天灾人祸，可我们的生活依然继续，没有停滞不前。同样，面对无法避免的手术麻醉时，身为患者的我们需要积极配合每一位替我们诊治的医生。

对于很多人来说，麻醉医生都是神秘而陌生的，我们掌握着病人的呼吸和心跳，掌握着病人的清醒和入睡。术前我们会科学地评估麻醉风险大小、制定最合适于您的麻醉方案。一台复杂的手术中，麻醉医生全程需要监测、调控患者的生理指标有近百种，可谓是手术室中的隐形超人，术后我们还会和外科医生一道携手，为加速患者康复制定个体化治疗方案。

听了麻醉医生的一番解释，小王感觉轻松了不少，愉快地在麻醉知情同意书上签了字，并高兴地说：“麻醉医生，好多患者因为担心麻醉的风险而犹豫要不要住院手术，此时要是能找到你们咨询一下该多好啊。”

麻醉医生说：“现在很多医院开设了麻醉门诊，每天有麻醉医生为前来咨询的患者进行麻醉前评估，制定最佳的麻醉方案，我们医院就有呢。看你放松了不少，我也放心了。也请您相信，我们会守护您手术的全过程，手术结束后让您安全舒适的醒来，祝您早日康复！”麻醉医生笑着拍了拍小王的肩膀。

作者：首都医科大学附属北京朝阳医院西院麻醉科 金亚楠

审核专家：国家 健康 科普专家库专家

第四军医大学西京医院麻醉科教授 董海龙

策划：谭嘉

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